RSPN | Form Pendaftaran

*)Harus diisi

Tanggal Rencana Periksa *) Catatan : Pendaftaran bisa dilakukan 2 hari sebelum tanggal periksa, tidak termasuk dokter yang membatasi jumlah pasien

Dokter *)

Jam Kunjungan *)

Identitas Pasien

Nama Pasien (Sesuai KTP) *)

Jenis Kelamin *)

Laki-Laki

Perempuan

Tempat Lahir *)

Tanggal Lahir *)

Foto KTP Pasien (*) wajib diisi

Dokumen

NIK *)

Telepon/Nomor HP *)

Alamat *)

Penjamin *)

Keluarga yang dapat dihubungi

Hubungan Keluarga *)

Nama Keluarga *)

NIK *)

Telepon/Nomor HP *)

Persetujuan Umum

Saya telah Membaca, Memahami dan Sepenuhnya Setuju terhadap General Consent dan Hak & Kewajiban Pasien tersebut.

RS Panti Nirmala

Formulir Daftar Poliklinik Pasien Baru

Identitas Pasien

Keluarga yang dapat dihubungi

Persetujuan Umum